임 금 수 령 등 확 인 서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

본인은 「청년내일채움공제 시행지침」에 따라 아래의 기재 사항에 대해 사실임을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 청약철회 등 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

참여 현황

사업장명		사업자등록번호
청년 성명 (본인 연락처)		사업장 담당자명 (담당자 연락처)

2. 임금 수령 현황(지원금 신청 대상기간 :         ~          )

해당 월	월급여 총액*(세전)	실 수령액(세후)	비 고 (청년 급여 계좌번호)
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
합 계

* 해당월에 지급받은 기본급, 각종 제수당, 휴일·연장수당, 상여금 등을 모두 기재

3. 기타 확인사항

① 정규직 근무(재직) 여부 (※ 퇴사 시 퇴직일: 년 월 일)	［ ］예 ［ ］아니오
② 해당기간 중 임금체불 여부	［ ］예 ［ ］아니오
③ 월 500백만원(기본급+제수당+연장+야간+휴일수당 포함) 이상 여부	［ ］예 ［ ］아니오
④ 주 소정근로시간 30시간이상 근무 여부	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 해당 공제지원금 신청기간 중 사업자등록 여부	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 해당 공제지원금 신청기간 중 타 사업장 근무 여부(일용근무 포함)	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 해당 공제지원금 신청기간 중 대체복무(산업기능요원,전문연구요원,승선근무예비역 등) 또는 육아휴직 여부	［ ］예 ［ ］아니오

2019  년     월     일

작성자(청년)

(서명 또는 인)

확인자(기업)

(서명 또는 인)

원주상공회의소       귀하